Los orígenes de la historia de la afasia

Probablemente los primeros en identificar la pérdida del lenguaje con una lesión en la cabeza fueron los egipcios. En unos papiros médicos de hace 5.000 años, se reflejaban los síntomas de dos pacientes que tenían fracturado el cráneo: “la pérdida del habla entraba desde fuera, como el aliento de un dios que dejaba al paciente mudo en su tristeza”.

Ya en la Antigua Grecia, Hipócrates (460- 370 a.C), relacionó el cerebro con el raciocinio. Fue toda una revolución, ya que en esa época se pensaba que el corazón era el órgano central de la actividad corporal.

Más adelante, Galeno (129- 216), seguidor de la medicina hipocrática, estudió las lesiones cerebrales en gladiadores romanos. Además, mediante la disección de animales, hizo distinción entre cerebro- recibía sensaciones – y cerebelo – daba órdenes a los músculos – Sin duda, fue uno de los primeros en intentar localizar las funciones psíquicas en diferentes regiones cerebrales.

Sus principios anatómicos no fueron verdaderamente cuestionados hasta la Edad Moderna. Ahí aparecieron los primeros documentos relevantes relacionados con trastornos del lenguaje. Johann Schmidt describió el primer caso de parafasia; Peter Rommel registró un caso en el que el paciente no podía hablar, pero si recitar textos bíblicos; Carl Linné estudió la relación entre los defectos de escritura y del habla…

Sin embargo, no es hasta el siglo XIX cuando la anatomía y el estudio de la mente acaban por fusionarse. En ese punto, comienza la historia sobre el estudio de la afasia.

Hipócrates cita sobre el cerebro. Estudio de la afasia.

Gall, Bouillaud y la frenología

La teoría de la frenología – «fren» mente + «logos» conocimiento– surgió de la mano  de Franz Joseph Gall (1758-1828). Él afirmaba que, al igual que un músculo aumentaba de tamaño al ejercitarse, el tamaño del cerebro aumentaría al trabajar una facultad específica. Por lo tanto, solo basándose en la forma del cráneo de un individuo, podía determinar su personalidad.

Esta teoría acabó por rechazarse, pero dejó grandes aportaciones a la neuroanatomía. Sin ir más lejos, Gall fue el primero en distinguir entre materia gris y materia blanca. Además, a pesar de sus diversos errores de localización, se aventuró a identificar dos órganos del lenguaje en el lóbulo frontal; uno para la articulación y otro para la memoria.

Esta contribución la utilizó Jean-Baptiste Bouillaud (1796-1881) en su tesis sobre la localización frontal del lenguaje. En ella, estableció dos causas para la pérdida del habla: “una destruyendo el órgano de la memoria de las palabras y la otra impidiendo la transmisión nerviosa que dirige la articulación”. El francés incluso llegó a apostar a que nadie era capaz de encontrar una lesión profunda de los lóbulos frontales sin alteración en el lenguaje.

Paul Broca y el localizacionismo

Monsieur Tan, era un conserje de hospital que solo era capaz de decir la sílaba “tan”. Eso sí, era capaz de entender todo lo que le decían, por lo que se comunicaba mediante gestos. En su autopsia, Paul Broca (1824-1880) identificó el motivo de su condición: una lesión en una zona del cerebro que actualmente conocemos como Área de Broca.  A esta patología la llamó afemia. Años después, pasaría a denominarse afasia. 

Con este descubrimiento se fundó la corriente localizacionista y se empezó a investigar sistemáticamente la relación cerebro-lenguaje. A pesar de mostrarse contrario a la frenología, Broca reconoció a Gall el mérito de promover el principio de las localizaciones cerebrales. Esto le permitió plantear el primer modelo de neuropsicología del lenguaje, contribuyendo con tres aportaciones importantes al estudio de la afasia:

Describió la afasia de Broca como la incapacidad de hablar a pesar de mantener la comprensión y los mecanismos articulatorios.

Dentro de la comunicación lingüística diferenció entre comprensión y expresión, esta última localizada en el Área de Broca.

Afirmó que la función del lenguaje se desarrolla en el hemisferio izquierdo.

Paul broca cita célebre. Precursor sobre el estudio de la afasia.

Wernicke y el conexionismo

Carl Wernicke (1848-1905) se dio cuenta que existía un tipo de paciente diferente. Este presentaba los síntomas contarios a los postulados por Broca: podía hablar, pero no entender. Su lenguaje era fluido, con una articulación y entonación perfecta, pero lo que decía no tenía sentido. Además, su lesión estaba localizada en un área distinta del cerebro.

De este modo, Wernicke estableció dos centros cerebrales del lenguaje: uno motor y otro sensorial. De verse dañados, surgirían dos tipos de afasia distintos: afasia de Broca (o motora) y afasia de Wernicke (o sensorial).

Por otra parte, a Carl se le ocurrió que estos dos centros cerebrales podían estar conectados mediante flujos de información.  Es decir, al querer hablar, los fonemas fluirían del Área de Wernicke al Área de Broca para su posterior articulación.

Con este planteamiento conexionista, descubrió un tercer tipo de afasia. Si hubiera una lesión en la vía que conecta ambos centros cerebrales del lenguaje, el afectado podría estar hablando sin sentido – como en una afasia de Wernicke – pero preservando la comprensión. A este tipo de alteración la denominó afasia de conducción.

Los conocimientos aportados en su estudio de la afasia fueron ampliados por Lichtheim (1845-1925). Su modelo conexionista clásico se caracterizaba por incluir un tercer centro del lenguaje: el Área Conceptual. Esto permitía identificar hasta siete tipos de afasias, procedentes tanto de lesiones  en los centros del lenguaje, como de lesiones en las vías que los conectaban.

Modelo conexionista clásico para el estudio de la afasia de Wernicke y Lichtheim.

1. Afasia motora (o de Broca)

Con trastornos en la expresión por una lesión en el Área de Broca.

2. Afasia sensorial (o de Wernicke)

Con trastornos en la comprensión por una lesión en el Área de Wernicke.

3. Afasia de conducción

Con trastornos en la repetición por una lesión en las vías que conectan las áreas de Broca y Wernicke.

4. Afasia motora transcortical

Con trastornos en la expresión y repetición intacta, por una lesión entre el Área de Broca y el Área Conceptual.

5. Afasia motora subcortical

Con trastornos en la articulación del lenguaje, por una lesión entre  el Área de Broca y la musculatura oral.

6. Afasia sensorial transcortical

Con trastornos en la comprensión y repetición intacta, por una lesión entre el Área de Wernicke y el Área Conceptual.

7. Afasia sensorial subcortical

Sordera verbal  por lesión entre el Área de Wernicke y el sistema auditivo periférico.

Hughlings y la organización jerárquica

La tendencia localizacionista empezada por Gall y argumentada por Broca, Wernicke y Lichtheim, pronto tuvo detractores. El inglés John Hughlings (1835-1911) defendía que las funciones del lenguaje se desarrollaban a través de varias estructuras cerebrales jerarquizadas:

El nivel inferior

Activaba la médula espinal y llevaba a cabo funciones básicas como: respiración, ritmo cardíaco, ciclos de sueño…

El nivel intermedio

Activaba la corteza cerebral sensorial y motora, responsable de las actividades semiautomáticas como los reflejos o  las posturas.

El nivel superior

Activaba los lóbulos frontales encargados de las acciones voluntarias: memoria, lenguaje, atención, razonamiento…

Para Hughlings, la función de un nivel también estaba representada en niveles inferiores. De esta forma, al hablar, se activarían varias zonas del cerebro, no pudiendo atribuirse un área concreta al lenguaje. Por ejemplo, un paciente con afasia, al tener una alteración en el nivel superior, presentaría un habla restringida a los automatismos propios de niveles inferiores (palabras aisladas, frases hechas…).

John Hughlings frase o cita.

Los holistas: Pierre Marie, Lashley y Goldstein

En el estudio de la afasia de la época, la propensión al antilocalizacionismo se extendió hasta tal punto que surgió la corriente holista. Bajo la perspectiva de que el cerebro actuaba como un todo, sus defensores negaban que las funciones del lenguaje estuvieran delimitadas por compartimentos independientes dentro del sistema nervioso.

Pierre Marie (1853-1940)

Volvió a examinar los cerebros de Paul Broca y observó que había lesiones más allá del área que lleva su nombre. Así, negó la existencia de la afasia motora (expresión). Para apoyar sus afirmaciones diseñó una prueba de comprensión lingüística en la que todos los pacientes fracasaron. Pierre Marie llegó a la conclusión de que solo existía la afasia sensorial y que las alteraciones en la expresión se debían a trastornos complementarios que dependían de la severidad de la lesión.

Karl Lashley (1890-1958)

Introdujo el concepto de acción masiva, que se basaba en que todas las áreas del cerebro podían desempeñar cualquier función. De esta forma, cuando una zona se lesionaba, la actividad desempeñada por dicha zona podía ser realizada por otras. Esta hipótesis está relacionada con el concepto de plasticidad neuronal, vigente en teorías actuales.

Kurt Goldstein (1878-1965)

Analizó casos de daño cerebral provocados por herida de bala y planteó que el lugar de la  lesión era irrelevante para determinar el tipo de afasia. Para Goldstein existían dos tipos de conductas que se alternaban en la vida cotidiana: las concretas (eran rígidas y limitadas en su capacidad de cambio); y las abstractas (implicaban analizar las posibles respuestas y sus consecuencias). La pérdida de la conducta abstracta- el lenguaje es abstracto, así como su capacidad de producirlo y procesarlo- era lo que originaba la afasia.

Pierre Marie, teoría holística en el estudio de la afasia

Jakobson y la lingüística

Hasta Roman Jakobson (1896-1982), las patologías del lenguaje solo eran estudiadas por médicos. Las investigaciones aportaban muchos datos anatómicos, pero había grandes carencias en el campo de la lingüística. Sus aportaciones supusieron una revolución en el estudio de la afasia.

En sus primeros trabajos, contrastó la adquisición del lenguaje en niños con la pérdida del lenguaje en adultos con afasia. Demostró que los primeros fonemas en adquirirse eran los que más tardaban en perderse.

Más tarde afirmó que existían dos operaciones esenciales en el lenguaje: combinación y selección. La primera se basaba en la estructura gramatical de la oración; la segunda en el significado léxico. Observó que las afasias que presentaban dificultades gramaticales tenían mejor conservado el léxico; y viceversa.

Roman Jakobson frase

Luria y el modelo de los procesos

El modelo de los procesos fue creado por Vygotsky, aunque posteriormente lo desarrollaría su discípulo Alexander Luria (1902-1977). Juntos criticaron tanto las perspectivas localizacionistas como las holistas. Sus argumentos se sustentaban en dos conceptos:

El lenguaje no está localizado en zonas estrictamente concretas. Más bien está formado por una relación de diferentes estructuras complejas, distantes en el sistema nervioso, y unidas por un trabajo común. Luria denominó a dichas estructuras “sistemas funcionales”.

La localización del lenguaje no permanece constante, varía dependiendo de en qué parte del proceso está una persona. En la etapa de aprendizaje, por ejemplo, se necesita mucho más estímulo externo de refuerzo. En cambio, cuando se van interiorizando los conceptos, la actividad cerebral pasa a estar más automatizada.

De esta forma,  si el cerebro sufriera una lesión, se produciría una alteración del lenguaje asociada al «sistema funcional» dañado. Esto generaría un desajuste de ese “sistema funcional”, provocando que otro “sistema funcional” se hiciera cargo, tanto de las tareas de ese sistema, como de las suyas propias. Esta restructuración daría lugar a un nuevo “sistema funcional” en el que quedarían cubiertas las funciones del lenguaje de forma deficitaria, dando lugar diversos tipos de afasia.

Esta perspectiva de Luria fue incorporando la visión de Jakobson, con el que intercambió conocimiento a lo largo de los años. Gracias a ello pudo desarrollar, en 1958, la primera clasificación de las afasias que tuvo en cuenta aspectos neurológicos y lingüísticos:

Afasia motora eferente

Se produce por un daño en las áreas frontales del cerebro, presentando un fallo en el esquema para articular una palabra. Esto quiere decir que la alteración no está los fonemas – la persona puede distinguirlos y reproducirlos aisladamente- sino en la transición de un fonema a otro para formar una palabra. A medida que el paciente mejora, aparece el agramatismo y el habla telegráfica, conservándose mejor los sustantivos que los verbos.

Afasia motora aferente

Se produce por un daño en secciones bajas de la parte postcentral de la corteza. Las neuronas aferentes transportan impulsos nerviosos desde los órganos sensoriales al sistema nerviosos central. Un fallo en el sistema aferente provocaría que los órganos articuladores (lengua y labios) careciesen de impulsos necesarios para distinguir movimientos parecidos. Un paciente con este tipo de afasia tendería a cambiar fonemas similares (como /m/ por /p/).

Afasia dinámica

Se produce por un daño en el lóbulo frontal. Los pacientes no tienen dificultades en pronunciar fonemas, sílabas, palabras u oraciones. Los problemas aparecen en el nivel discursivo del lenguaje, ya que los afectados no pueden producir y mantener la organización de los enunciados en una conversación. También tendrían complicaciones a la hora de cambiar de sistema de signos (de lingüístico a gestos).

Afasia sensorial

Se produce por lesión en el tercio posterior del giro temporal superior. Esto implica que el paciente sea incapaz de distinguir sonidos del lenguaje durante el curso de una conversación. Así, una persona con afasia sensorial podría repetir el sonido de una palabra, pero no comprender su significado. La lectoescritura estaría profundamente dañada y la expresión caracterizada por la presencia de parafasias, paragramatismos y anomias.

Afasia acústico-amnésica

Se produce por lesión en las porciones media e inferior del lóbulo temporal. En estos casos la audición esta preservada. Un paciente puede repetir correctamente fonemas y solo deja de hacerlo cuando la cantidad de información va en aumento. Es decir, la memoria audio-verbal es la que estaría alterada, no pudiendo recordar oraciones extensas o secuencias de palabras.

Afasia semántica

Se produce por lesión en zonas temporo-parietal-occipitales. Los pacientes con este tipo de afasia tendrían problemas para integrar los elementos de una oración atendiendo a la lógica y a la gramática: orden de las palabras, preposiciones, conjunciones, oraciones pasivas…Pueden comprender más o menos lo que se dice, pero no establecer relaciones. Por ejemplo, no son capaces de distinguir frases como “El primero llegó antes que el segundo” o “El triángulo está debajo del rectángulo”.

Alexander Luria, frase sobre el estudio de la afasia.

Geschwind y el neoconexionismo

Rescatando el estudio de la afasia de Wernicke y Lichtheim, Norman Geschwind (1926-1984) propuso en 1965 el modelo neoconexionista. Este autor profundizó en la idea de que el cerebro era un conjunto de partes conectadas en las que cada proceso ocurría de forma secuencial . En el circuito del lenguaje, identificó estos elementos esenciales:

Área Conceptual

Un área de asociación clave que implica la conexión de regiones auditivas, visuales y somestésicas (sensibilidad: tacto, presión, dolor…). Lichtheim no pudo determinar su localización, fue Geschwind quien consiguió situarla en la circunvolución angular y supramarginal.

Área de Broca

Encargada de la expresión, coordina los movimientos articulatorios para la producción del habla.

Área de Wernicke

Encargada de la comprensión, transforma la información auditiva de las palabras en unidades de significado.

Fascículo arqueado

Encargado de la repetición, conecta las áreas de Broca y Wernicke.

Giro angular

Encargado de transformar el modelo visual de una palabra, es decir la lectura,  a su forma auditiva.

El procesamiento secuencial del lenguaje se daría de la siguiente forma: al oír una palabra, la información viajaría hasta el Área de Wernicke, donde se comprendería; si quisiéramos repetirla en voz alta, la información pasaría a través del fascículo arqueado hasta el Área de Broca, donde se crearía la forma sonora de esa palabra; de ahí, iría al área motora primaria que controla el movimiento de los músculos fonatorios. En cambio, si se leyese una palabra, la información llegaría desde las áreas visuales y de aquí al giro angular, que transmitiría la información al área de Wernicke.

Finalmente, la clasificación de las afasias sugerida por este modelo es, hoy en día, la más utilizada en el mundo occidental:

Tipos de afasia. Clasificación de las afasias por Norma Geschwind.
Clasificación de las afasias según Geschwind.

Panorama actual en el estudio de la afasia

Desde Norman Geschwind se ha avanzado considerablemente en la comprensión del funcionamiento del lenguaje. Gracias a investigaciones con herramientas como la Resonancia Magnética o el TAC, se ha podido confirmar que  los  los modelos conexionistas estaban, en líneas generales, acertados. No obstante, estos estudios también han aportado nuevas evidencias que matizan y enriquecen los modelos clásicos.

Por ejemplo, se ha demostrado que para que una afasia de Broca se produzca, las lesiones han de extenderse más allá del propio Área de Broca -un daño exclusivamente en esa zona provocaría dificultades en el habla, pero sin sufrir una alteración lingüística significativa-  Incluso también se ha descubierto que este área, encargada de la producción del habla, no se activaría a la hora de leer en voz alta.

Estos y más datos han llevado a formular nuevas propuestas sobre la organización cerebral del lenguaje. Los modelos actuales sobre el estudio de la afasia amplían la definición anatómica de los centros del lenguaje clásicos. Incluyen nuevas áreas (corticales y subcorticales) a un complejo sistema neuronal entendido como una formación de circuitos que conectan múltiples áreas. Además, las funciones del lenguaje propias de cada circuito se han ido definiendo con más y más precisión gracias a los conocimientos de la psicolingüística.